编者按
全民健康覆盖（UHC）是联合国2030年可持续发展目标第三项“良好健康与福祉”下的一项具体目标，这一目标建立在人权与公平的基础上，由初级卫生保健的概念演变而来。在中国，全民健康覆盖的概念与2009年启动的医疗卫生体制改革的目标高度一致，与全面建设社会主义现代化强国、实现全面小康与民族复兴的发展目标息息相关。本期工作坊中，昆山杜克大学全球健康项目联合主任及兼职教授刘运国、北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩教授与世界卫生组织驻华代表处卫生系统和卫生安全组协调员乔建荣女士作为主讲嘉宾与评论嘉宾，围绕全民健康覆盖的一系列基本概念与历史发展进程，与听众们分享了这一发展目标当下面临的多项挑战，以及中国推动实现全民健康覆盖过程中的宝贵经验。工作坊由北京大学南南学院査道炯教授主持。
主讲嘉宾：刘运国 山杜克大学全球健康项目联合主任及兼职教授
全民健康覆盖：全球发展与中国经验
回顾：全民健康覆盖的历史演进
要讨论“全民健康覆盖”这个议题，首先需要厘清“健康”这个词的定义。有些人觉得，“健康”就意味着不生病；但实际上，健康是身体、精神以及社会活动中的完美状态，而不仅仅是没有疾病和残缺。
“良好健康和福祉”是2030年可持续发展议程的一项核心内容， 也是各国可持续发展的重要组成部分。全民健康覆盖（UHC）作为这一目标下的具体追求，指的是所有人群都能在需要的时间和地点，获得所需的质量可靠的卫生服务，而不会遭遇经济困难。UHC以强有力的初级卫生保健系统为基础，覆盖了促进、预防、治疗、康复、安宁护理等生命健康全过程，。详细来说，这一愿景包括了两个目标。首先，每个人都能获得全方位的优质医疗服务；其次，人们在寻求健康服务时，能够免于承受经济风险。要衡量全民健康覆盖的实现状况，需要使用三个维度的数据，即覆盖人群范围、医疗服务内容以及经济保障水平。
全民健康覆盖的概念形成与实施经历了一系列历史演进。上世纪70年代起，中国、哥斯达黎加、南非、巴西等发展中国家展开了以社区为基础的保健运动。在此过程中，人们逐渐发现，单纯以医院为基础的治疗与护理无法满足大量贫困人口的健康需求。1973年，新上任的世界卫生组织总干事哈夫丹·马勒博士提出，“社会公平”是健康领域的神圣术语。在他的推动下，1976年，世界卫生大会批准通过了“2000年人人享有初级卫生保健”这一全球战略发展目标。1978年，世界卫生组织与联合国儿童基金会召开了国际初级卫生保健大会，并在会上通过了《阿拉木图宣言》。这次会议是全球公共卫生领域的重要里程碑，为各国制定公共卫生与健康政策提供了重要指导。宣言强调了各国政府与国际组织在卫生技术合作和支持初级卫生保健工作中要发挥关键作用，提出将卫生资源从城市转移到农村地区，动员社区参与卫生保健和宣传工作的重要意义。这一时期，全球初级卫生保健的发展显著地提高了医疗服务的可及性，对于发展中国家而言更是如此；同时，健康与社会经济发展更加紧密地联系起来，以人为本的思维方式推动了社会公平发展，使发展中国家的人民更加团结，极大地促进了发展中国家的卫生政策开发与健康改善。
然而，初级卫生保健进程在上世纪80到90年代却停滞不前。新自由主义的盛行导致许多国家在政策制定过程中以市场力量为导向，将效率置于公平之前，在公共卫生领域开展市场化改革，导致对公共卫生健康领域投入的资金急剧减少。此外，“2000年人人享有卫生保健”的目标逐渐被视作一个不现实的愿景，人们的注意力也逐渐转向有选择的保健和医疗技术发展。尽管如此，许多国家还是将初级卫生保健工作视作卫生系统的基石，阿拉木图宣言的里程碑意义始终屹立不倒。在1993年的世界发展报告中，世界银行将“健康”作为主题，说明公共卫生健康对消除贫困的重要意义，倡导政府发挥建设性作用，强调有效的公共卫生政策带来的潜在巨大收益。在报告中，世界银行和世界卫生组织合作，首次用“伤残调整寿命年”来估算全球疾病负担，从而提供了一个衡量全球人口健康与疾病状况的重要指标。这份发展报告提出了三方面的建议：一是营造帮助家庭改善健康的大环境；二是提高政府在公共健康领域的财政支出；三是促进医疗卫生服务和资源供应的多样性和竞争性，发挥私营部门的作用。
2000年，世界卫生组织宏观经济和健康委员会成立，负责评估卫生在全球经济发展中的重要地位。委员会提出，医疗卫生服务也是全球公共产品，并提出了三点行动原则：改善居民日常生活条件，解决权力、金钱和资源分配不均问题，以及评估公共健康领域存在的问题及行动效果。
进入21世纪以来，人们逐渐意识到，健康不只由基因决定，更受到人们的生活方式与行为、社群网络、经济社会和文化以及环境的共同影响。2018年，在《阿拉木图宣言》通过40周年之际，全球领导人再次聚首，回顾在初级卫生保健和公共卫生领域取得的成就与教训，重申初级卫生保健依然是全球健康可持续发展的重要基石，并为初级卫生保健确定了新的发展方向。会议阐明，国家、人民、社区、卫生保健系统以及合作伙伴有义务通过多部门合作，帮助人们获得更健康的生活。
挑战：全民健康覆盖之路尚漫漫
今天，许多国家在实现全民健康覆盖方面仍然面临着挑战。全球人口老龄化速度加快，医疗资源分配不平等，新冠疫情与城市化、人口老龄化导致医疗卫生需求不断增长……全民健康覆盖进程在全球范围内发展不均。新冠疫情爆发以来，各国全民健康覆盖水平均有不同程度的倒退，甚至呈现出停滞不前的趋势。
2015年，全球医疗卫生支出总数达到7.3万亿美元，其中有4.4万亿美元由政府公共部门提供，2.9万亿美元由个人承担，另有192亿美元来自国际组织等外部援助。各国卫生支出所占比例非常不平衡，中低收入国家的卫生支出只占全球总数的20%左右。此外，在收入水平不同的国家，居民自负医疗费用的比重也有显著不同。低收入国家居民自负医疗费用占总体费用的比例高达43%，而在高收入国家，这一数字则只有18%。更高的自负比例将带来更加严重的贫困问题。一旦医疗自负支出超过了家庭预算的10%。就将成为“灾难性医疗支出”。2017年，面临灾难性医疗支出的全球人口达到9.9亿，面临致贫医疗费用负担的人群也在不断扩大。一旦人们无法支付健康服务费用，居民预期寿命与死亡率等重要健康指标也将受到严重影响。
要应对这些挑战，不仅需要政府推进卫生筹资改革，积极筹集财政资源支付卫生费用，推进建立健康保险机制，保护人们免受健康问题导致的收支危机；同时，确保现有资源得到最佳利用，考虑调整卫生投资方向，使之优先用于初级卫生保健和预防性服务，合力解决影响健康的决定因素，促进卫生公平、人权和性别平等，赋予社区更大权力。
经验：全民健康覆盖愿景在中国
在中国，全民健康覆盖始终被放在优先发展的战略地位，国家卫生健康委员会始终将建立优质高效的医疗卫生服务体系作为工作重点，将提高医疗卫生服务的可负担性作为工作的关键，将深化改革作为促进健康的强劲动力，逐渐探索开辟了一条具有中国特色的发展道路。今天，几乎所有中国人都享有国家基本公共卫生服务包，这一体系涵盖了十六项初级医疗与预防服务；此外，职工医保、城乡居民医保、针对贫困人群的城乡医疗救助等不同类型的医疗保障覆盖人群达到13.64亿，超过了95%的中国人口。
中国的医保经历了一系列改革与完善。新中国成立后，最初只有劳保医疗和公费医疗覆盖部分人口。60年代建立的农村合作医疗曾经覆盖广大的农村人口，但是后来随着农村经济体制变化而萎缩，2003年得以重建。1998年建立了城镇职工基本医保，2007年建立城镇居民基本医保。特别是2009年，政府推行了覆盖全国的大规模医疗改革，围绕增加健康医疗保险投入，加强初级卫生保健，改善医疗系统，实现公共卫生服务均等化，以及推行公立医院改革五个重点开展，居民自费医疗比例不断下降，政府在公共卫生和保健服务领域的支出不断增加。同时，公共卫生领域的转移支付以及爱国卫生运动的普及也得到了广泛的推行。
小结：全民健康是社会发展的基石
医疗卫生领域的改革之所以如此重要，是由于公共医疗保健不仅是全民健康的基石，更有助于减少和预防贫困，是一项对可持续发展的长效投资。中国基本医疗卫生的改善为经济社会发展做出了重要贡献，尤其对提高生产效率、促进就业、维护社会稳定、推动技术革新产生了长期的积极影响。
要想加快实现全民健康覆盖的愿景，除了扩大在这一领域的公私投资，调整医疗卫生体系，加强初级卫生保健工作之外，也要继续拓宽基本医疗卫生服务的覆盖面，减少个人和家庭自费医疗的比例，赋予社区更多权力，改善健康环境。实现全民健康覆盖的决定因素，在于促进社会资源公平分配，提高资源利用效率。要实现这一目标，未来仍需需要多部门和多领域的通力协作。
